A. Name:
Preferred to be called:
Age:
Sex:
Time of Arrival to Unit:
Mode of Admission:
Mother’s Name:
Occupation:
Age:
Address:
Tel. No.:
Father’s Name:
Occupation:
Age:
Address:
Tel. No:
Religion:
Primary Language:
Nationality:
B.
1. Child’s Appearance & Behavior
2. Parent-child interaction
3. Siblings and other family members
4. Home environment
C. Chief Concern (Narrative of Present Illness)
D. Wt
Ht:
Temp:____ (oral,axilla,rectal)
Pulse__ ___ (regular/irregular)
Resp_____ (regular/irregular)
BP
E. Past History
1. Birth History
a. Mother’s health during pregnancy
b. Labor and delivery
c. Infant’s condition immediately after birth
(APGAR)
2. Pregnancy, Labor and Delivery
a. Obstetric history (GP, TPAL)
b. Crisis during pregnancy
c. Prenatal attitude toward fetus
3. Perinatal History
a. Wt and Ht at birth
b. Loss of wt following birth and time of
regaining birth wt
c. APGAR score, level of activity
d. Problem if any (birth injury, congenital
anomalies)
4. Dietary History (Feeding History)
5. Immunization and boosters
6. Developmental milestones (growth pattern)
a. Approx wt at 6 mos, 1 yr, 2 yrs, 5 yrs
b. Approx ht at 1 yr, 2 yrs, 3 yrs, 4 yrs
c. Dentition (including age of onset,
number of teeth and symptoms during
teething)
d. Hold head steadily
e. Sitting alone without support
f. Walks without assistance
g. Says first words
F. Functional Health Pattern Assessment
1. Health Perception-Health Management Pattern
•Why has your child been admitted?
•How has your child’s general health been?
•What does your child know about this
hospitalization?
- Ask the child why he came to the hospital
- If answer is “For operation or for tests”, ask child to tell you about what had happened before, during and after the operation or tests
•Has your child ever been in the hospital
before?
- How was the hospital experience?
- What things were important to you and
your child during that hospitalization? How
can we be most helpful now?
•What medications does your child take at home?
- Why are they given?
- When are they given?
- How are they given (if a liquid, with a spoon, if a tablet, swallowed with water or
other)?
- Does he have any trouble taking medication? If so, what helps?
- Does he have any allergies to
medications?
•What does your child know about this
hospitalization?
- Ask the child why he came to the hospital
2. Nutritional and Metabolic Pattern
•What are the family’s usual meal times?
•Do family members eat together or atseparate times?
•What are your child’s favorite foods,beverages and snacks?
- Average amounts consumed or usual size positions
- Special cultural practices, such as family
eats only ethnic food
•What goods and beverages does your child dislike?
•What are his feeding habits (bottle, cup,spoon, eats by seld, needs assistance, any
special devices)?
•How dows the child like his food served(warm, cold, one at a time?
•How would you describe his usual appetite?(hearty eater, picky eater)
- Has his being sick affected your child’s appetite?
•Are there any feeding problems (excessive,fussiness, spitting up, colic), any dental or gum problems that affect feeding?
•What do you do with these problems?
3. Elimination Pattern
•What are your child’s toilet habits? (diaper,toilet trained [day only or day and night], use of words to communicate urination and defecation, potty chair, regular toilet, other routines)?
•What is his usual pattern of elimination(bowel movements)
•Do you have any concerns about elimination(bed wetting, constipation, diarrhea)
•What do you do for these problems?
•Have you ever noticed that your child sweats a lot?
4. Sleep-Rest Pattern
•What is your child’s usual hour of sleep andawakening?
•What is his schedule for naps/length of naps?
•Is there a special routine before sleeping(bottle, drink of water, bedtime story,
nightlight, favorite blanket, or toy or prayers)
•Is there a special routine during sleep time such as walking to go to the bathroom?
•What type of bed does he sleep on?
•Does he have his own room or share a
room: if he shares a room, with whom?
•What are the home sleeping arrangements (along or with others, such as sibling parent or other person)?
•What is his favorite sleeping position?
•Are there any problems awakening and getting ready in the morning?
•What do you do for these problems?
5. Activity-Exercise Pattern
•What is your child’s schedule during the day? (nursery school, daycare center,
regular school, extracurricular activities)
•What are his favorite activities or toys (both active and quiet interests)
•What is his usual television-viewing schedule at home?
•What are his favorite programs?
•Are there any television restrictions?
•Does your child have any illness or disabilities that limit his activity? If so, how?
•What are his usual habits and schedule for bathing? (bath in the tub or shower, sponge bath, shampoo?
•What are his dental habits (brushing,flossing, fluoride supplements or rinses,
favorite toothpaste, schedule of daily dentalcare)
•Does your child need help with dressing or grooming such as hair combing?
•Are there any problems with the above(dislike or refusal to bathe, shampoo hair or
brush teeth)
•What do you do with these problems?
•Are there special devices that your child requires help in managing (eyeglasses,
contact lenses, hearing aid, orthodontic appliance, artificial elimination appliances,orthopedic devices)
•Note: Use the following code to assess
functional self care level for feeding,
bathing/hygiene, dressing/grooming,
toileting:
- 0 – full self care
- 1 – requires use if equipment or device
- 2 – requires assistance or supervision
from another person and equipment or
device
- Is dependent and does not participate
6. Cognitive-Perceptual Pattern
•Does your child have any hearing difficulty?
- Does he use hearing aid?
- Have tubes been placed in your child’s ears?
•Does your child have any vision problems?
- Doe she wear eyeglasses or lenses?
•Does your child have any learning difficulties?
- What is his grade in school?
7.Self Perception-Self-Concept Pattern
•How would you describe your child (takes time to adjust, settles in easily, shy, friendly,quiet, talkative, serious, playful, stubborn,easy going)?
•What kinds of things make your child angry,annoyed, anxious or sad? What helps?
•How does your child act when he is annoyed or upset?
•What have been your child’s experiences with and reactions to temporary separation
from you (parent)?
•Does your child have any fears (places,objects, animals, people, situations)? How
do you handle them?
•Do you think your child’s illness has changed the way he thinks about himself
(more shy, embarrassed about appearance,less competitive with friends, stays home
more)?
2. Role Relationship Pattern
•Does your child have a nickname he wishes
to be called?
•What are the names of other family members or others who live in the home
(relatives, friends, pets)
•Who usually takes care of your child during the day/night (especially if other than parent,such as babysitter, relative)
•What are the parent’s occupations and work schedule?
•Are there any special family considerations (adoption, foster child, step parent, divorce, single parent)?
•Have any major changes in the family occurred lately? (death, divorce, separation,
birth of a sibling, loss of job, financial strain,mother beginning a career, other)? Explain child’s reaction.
•Who are your child’s play companions or social group (peers, young or older children,adults, prefer to be alone)?
•Do thing generally go well for your child in school or with friends?
•Does your child have security objects at home (pacifier, thumb, bottle, blanket,
stuffed animal or doll)? Did you bring any of these to the hospital?
•How do you handle discipline problems at home? Are these methods always effective?
•Does your child have any speech or hearing problems? If so, what are your suggestions for communicating with him?
•Will your child’s hospitalization affect family’s financial support or care of other family members, such as other children?
•What concerns do you have about your child’s illness and hospitalization?
•Who will be staying with your child while he is in the hospital?
•How can we contact you or another close family member outside of the hospital?
3. Sexuality-Reproductive Pattern
(Answer questions that apply to child’s age-
group)
•Has your child begun puberty (developing physical, sexual characteristics,
menstruation)? Have you or your child had any concerns?
•Does your daughter know how to do BSE?
•Does your child know how to do TSE?
•Have you approached topics of sexuality with your child? Do you feel you might need
some help with some topics?
•Has your child’s illness affected the way he or she feels about being a male or female? If so, how?
•Do you have any concerns with behaviors in your child such as masturbation, asking
many questions or talking about sex, nit respecting others privacy, or wanting too
much privacy)?
•Initiate a conversation about adolescent’s sexual concerns with open-ended to more
direct questions and using the terms “friends” or “partners” rather than girlfriend
or boyfriend
- Tell me about your social life
- Who are your closest friends? (if one friend is identified, could ask more about
that relationship, such as how much time they spend together, how serious they are
about each other, if the relationship is going that way the teenager hoped it
would)
- Might ask about dating and sexual issues, such as the teenager’s views on sex
education, “going steady”, living together or premarital sex
- Which friends would you like to have visit in the hospital?
4. Coping Stress Tolerance Pattern
•If your child is tired or upset, what does he do?
- If he is upset, doe she have a special person or object he wants?
•If your child has temper tantrums, what causes them and how do you handle them?
•Who does your child talk to when something is worrying him?
•How does your child usually handle problems or disappointments?
•Has there been any big changes or problems un your family recently? How did you handle them?
•Has your child ever ha d a problem with drugs or alcohol or tried suicide?
•Do you think your child is accident prone? If so, explain?
5. Value-Belief Pattern
•What us your religion?
•How is religion or faith important in your child’s life?
•What religious practices would you have continued in the hospital such as prayers before meals/bedtime, visit by minister,priest, or rabbi, prayer group?
D. Physical Assessment
•INTEGUMENT – intact, hygiene, rashes,abrasions
• EENT
- Eyes – pale, conjuctiva, PERLA
- Ears – hearing, symmetry, discharge, pain
- Nose – nasal flaring, epistaxis, stuffy nose
- Throat – dental condition, pharyngitis
- Mouth – mouth breathing, gum bleeding
•NECK – pain, limitation of movement
•CHEST – breast enlargement, masses
•RESPIRATORY – chronic cough, frequent colds(#/yr)
•CARDIOVASCULAR – cynosis, fatigue on exertion, anemia, blood type, CBC, rate and
rythim of heart
•GUT – frequency, dysuria, descent of testes
•GIT – food intolerance, eating and elimination habits, vomiting
•GYNECOLOGIC – menarche, regularity, vaginal discharge
•MUSCULOSKELETAL – weakness, clumsiness, lack of coordination, abnormal gait, deformities, fractures
•NEUROLOGICAL – head, fontanels, sutures,circumference, orientation to time place and
alertness, responsiveness to reflexes
E. Current Developmental Level
1. Gross Motor Skills
2. Frame Motor Adoptive Skills
3. Language Skills
4. Personal-Social
Saturday 15 January 2011
Pengkajian Keperawatan
Pengkajian adalah pemikiran dasar dari proses keperawatan yang bertujuan untuk mengumpulkan informasi atau data tentang klien, agar dapat mengidentifikasi, mengenali masalah-masalah, kebutuhan kesehatan dan keperawatan klien, baik fisik, mental, sosial dan lingkungan (Effendy, 1995).
Pengkajian yang sistematis dalam keperawatan dibagi dalam empat tahap kegiatan, yang meliputi ; pengumpulan data, analisis data, sistematika data dan penentuan masalah. Adapula yang menambahkannya dengan kegiatan dokumentasi data (meskipun setiap langkah dari proses keperawatan harus selalu didokumentasikan juga).
Pengumpulan dan pengorganisasian data harus menggambarkan dua hal, yaitu : status kesehatan klien dan kekuatan – masalah kesehatan yang dialami oleh klien.
Pengkajian keperawatan data dasar yang komprehensif adalah kumpulan data yang berisikan status kesehatan klien, kemampuan klien untuk mengelola kesehatan dan keperawatannya terhadap dirinya sendiri dan hasil konsultasi dari medis atau profesi kesehatan lainnya.
Data fokus keperawatan adalah data tentang perubahan-perubahan atau respon klien terhadap kesehatan dan masalah kesehatannya, serta hal-hal yang mencakup tindakan yang dilaksanakan kepada klien.
A. PENGUMPULAN DATA
Pengumpulan data adalah pengumpulan informasi tentang klien yang dilakukan secara sistematis untuk menentuan masalah-masalah, serta kebutuhan-kebutuhan keperawatan dan kesehatan klien.
Pengumpulan informasi merupakan tahap awal dalam proses keperawatan. Dari informasi yang terumpul, didapatkan data dasar tentang masalah-masalah yang dihadapi klien. Selanjutnya data dasar tersebut digunaan untuk menentuan diagnosis keperawatan, merencanakan asuhan keperawatan, serta tindaan keperawatan untuk mengatasi masalah-masalah klien.
Pengumpulan data dimulai sejak klien masuk ke rumah sakit (initial assessment), selama klien dirawat secara terus-menerus (ongoing assessment), serta pengkajian ulang untuk menambah / melengkapi data (re-assessment).
TUJUAN PENGUMPULAN DATA
1. Memperoleh informasi tentang keadaan kesehatan klien
2. Untuk menentukan masalah keperawatan dan kesehatan klien
3. Untuk menilai keadaan kesehatan klien
4. Untuk membuat keputusan yang tepat dalam menentukan langah-langkah beriutnya.
KARAKTERISTIK DATA
1. Lengkap
Seluruh data diperlukan untuk mengidentifikasi masalah keperawatan klien. Data yang terkumpul harus lengkap guna membantu mengatasi masalah klien yang adekuat. Misalnya klien tidak mau makan — kaji secara mendalam kenapa klien tidak mau makan (tidak cocok makanannya, kondisi fisiknya menolak untuk makan/patologis, atau sebab-sebab yang lain)
2. Akurat dan nyata
Untuk menghindari kesalahan, maka perawat harus berfikir secara akurat dan nyata untuk membuktikan benar-tidaknya apa yang telah didengar, diliha, diamati dan diukur melalui pemeriksaan ada tidaknya validasi terhadap semua data yang sekiranya meragukan. Perawat tidak boleh langsung membuat kesimpulan tentang suatu kondisi klien. Misalnya, klien tidak mau makan. Perawat tidak boleh langsung menuliskan : `klien tidak mau makan karena depresi berat`. Diperlukan penyelidikan lanjutan untuk menetapkan kondisi klien. Dokumentasikan apa adanya sesuai yang ditemukan pada saat pengkajian.
3. Relevan
Pencatatan data yang komprehensif biasanya memerlukan banyak sekali data yang harus dikumpulkan, sehingga menyita waktu perawat untuk mengidentifikasi.
INFORMASI YANG DIPERLUKAN
1. Segala sesuatu tentang klien sebagai makhluk bio-psiko-sosial & spiritual
2. Kemampuan dalam mengatasi masalah dalam kehidupan sehari-hari
3. Masalah kesehatan dan keperawatan yang mengganggu kemampuan klien
4. Keadaan sekarang yang berkaitan dengan rencana asuhan keperawatan yang akan dilakuan terhadap klien
SUMBER DATA
1. Sumber data Primer
Sumber data primer adalah data-data yang dikumpulkan dari klien, yang dapat memberikan informasi yang lengap tentang masalah kesehatan dan keperawatan yang dihadapinya.
2. Sumber data Sekunder
Sumber data sekunder adalah data-data yang diumpulkan dari orang terdekat klien (keluarga), seperti orang tua, saudara, atau pihak lain yang mengerti dan dekat dengan klien
3. Sumber data lainnya
Catatan klien (perawatan atau rekam medis klien) yang merupakan riwayat penyakit dan perawatan klien di masa lalu.
Secara umum, sumber data yang dapat digunakan dalam pengumpulan data adalah :
1. Klien sendiri sebagai sumber data utama (primer)
2. Orang terdekat
3. Catatan klien
4. Riwayat penyakit (pemeriksaan fisik dan catatan perkembangan)
5. Konsultasi
6. Hasil pemeriksaan diagnostik
7. Catatan medis dan anggota tim kesehatan lainnya
8. Perawat lain
9. Kepustakaan
JENIS DATA
1. Data Objektif
Merupakan data yang diperoleh melalui suatu pengukuran dan pemeriksaan dengan menggunakan standart yang diakui (berlaku), seperti : warna kulit, tanda-tanda vital, tingkat kesadaran, dll. Data-data tersebut diperoleh melalui `senses` : Sight, smell, hearing, touch dan taste.
2. Data Subjektif
Merupakan data yang diperoleh dari keluhan-keluhan yang disampaikan oleh klien, misalnya rasa nyeri, pusing, mual, ketakutan, kecemasan, ketidaktahuan, dll.
CARA PENGUMPULAN DATA
Agar data dapat terkumpul dengan baik dan terarah, sebaiknya dilakukan penggolongan atau klasifikasi data berdasarkan indentitas klien, keluhan utama, riwayat kesehatan, keadaan fisik, psikologis, sosial, spiritual, intelegensi, hasil-hasil pemeriksaan dan keadaan khusus lainnya.
Cara yang biasa digunakan untuk mengumpulkan data tentang klien antara lain : wawancara (interview), pengamatan (observasi), pemeriksaan fisik (pshysical assessment) dan studi dokumentasi.
WAWANCARA
Wawancara adalah menanyakan atau membuat tanya-jawab yang berkaitan dengan masalah yang dihadapi oleh klien, biasa juga disebut dengan anamnesa. Wawancara berlangsung untu menanyakan hal-hal yang berhubungan dengan masalah yang dihadapi klien dan merupakan suatu komunikasi yang direncanakan.
Tujuan dari wawancara adalah untuk memperoleh data tentang masalah kesehatan dan masalah keperawatan klien, serta untuk menjalin hubungan antara perawat dengan klien. Selain itu wawancara juga bertujuan untuk membantu klien memperoleh informasi dan berpartisipasi dalam identifikasi masalah dan tujuan keperawatan, serta membantu perawat untuk menentukan investigasi lebih lanjut selama tahap pengajian.
Semua interaksi perawat dengan klien adalah berdasarkan komunikasi. Komunikasi keperawatan adalah suatu proses yang kompleks dan memerlukan kemampuan skill komunikasi dan interaksi. Komunikasi keperawatan biasanya digunaan untuk memperoleh riwayat keperawatan. Istilah komunikasi terapeutik adalah suatu teknik yang berusaha untuk mengajak klien dan keluarga untuk bertuar pikiran dan perasaan. Teknik tersebut mencakup ketrampilan secara verbal maupun non verbal, empati dan rasa kepedulian yang tinggi.
Teknik verbal meliputi pertanyaan terbuka atau tertutup, menggali jawaban dan memvalidasi respon klien. Teknik non verbal meliputi : mendengarkan secara aktif, diam, sentuhan dan konta mata. Mendengarkan secara aktif merupakan suatu hal yang penting dalam pengumpulan data, tetapi juga merupakan sesuatu hal yang sulit dipelajari.
Tahapan wawancara / komunikasi :
1. Persiapan.
Sebelum melaukan komunikasi dengan klien, perawat harus melakukan persiapan dengan membaca status klien. Perawat diharapkan tidak mempunyai prasangka buruk kepada klien, karena akan mengganggu dalam membina hubungan saling percaya dengan klien.
Jika klien belum bersedia untuk berkomunikasi, perawat tidak boleh memaksa atau memberi kesempatan kepada klien kapan mereka sanggup. Pengaturan posisi duduk dan teknik yang akan digunakan dalam wawancara harus disusun sedemikian rupa guna memperlancar wawancara.
2. Pembukaan atau perkenalan
Langkah pertama perawat dalam mengawali wawancara adalah dengan memperkenalkan diri : nama, status, tujuan wawancara, waktu yang diperlukan dan faktor-faktor yang menjadi pokok pembicaraan. Perawat perlu memberikan informasi kepada klien mengenai data yang terkumpul dan akan disimpan dimana, bagaimana menyimpannya dan siapa saja yang boleh mengetahuinya.
3. Isi / tahap kerja
Selama tahap kerja dalam wawancara, perawat memfokuskan arah pembicaraan pada masalah khusus yang ingin diketahui. Hal-hal yang perlu diperhatikan :
1. Fokus wawancara adalah klien
2. Mendengarkan dengan penuh perhatian. Jelaskan bila perlu.
3. Menanyakan keluhan yang paling dirasakan oleh klien
4. Menggunakan bahasa yang mudah dimengerti oleh klien
5. Gunakan pertanyaan terbuka dan tertutup tepat pada waktunya
6. Bila perlu diam, untuk memberikan kesempatan kepada klien untuk mengungkapkan perasaannya
7. Sentuhan teraputik, bila diperlukan dan memungkinan.
4. Terminasi
Perawat mempersiapkan untu penutupan wawancara. Untuk itu klien harus mengetahui kapan wawancara dan tujuan dari wawancara pada awal perkenalan, sehingga diharapkan pada akhir wawancara perawat dan klien mampu menilai keberhasilan dan dapat mengambil kesimpulan bersama. Jika diperlukan, perawat perlu membuat perjanjian lagi untuk pertemuan berikutnya.
Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam melakukan wawancara dengan klien adalah :
1. Menerima keberadaan klien sebagaimana adanya
2. Memberikan kesempatan kepada klien untuk menyampaikan keluhan-keluhannya / pendapatnya secara bebas
3. Dalam melakukan wawancara harus dapat menjamin rasa aman dan nyaman bagi klien
4. Perawat harus bersikap tenang, sopan dan penuh perhatian
5. Menggunakan bahasa yang mudah dimengerti
6. Tidak bersifat menggurui
7. Memperhatikan pesan yang disampaikan
8. Mengurangi hambatan-hambatan
9. Posisi duduk yang sesuai (berhadapan, jarak tepat/sesuai, cara duduk)
10. Menghindari adanya interupsi
11. Mendengarkan penuh dengan perasaan
12. Memberikan kesempatan istirahat kepada klien
Macam wawancara :
1. Auto anamnese : wawancara dengan klien langsung
2. Allo anamnese : wawancara dengan keluarga / orang terdekat.
Hambatan wawancara :
1. Internal :
1. Pandangan atau pendapat yang berbeda
2. Penampilan klien berbeda
3. Klien dalam keadaan cemas, nyeri, atau kondisinya menurun
4. Klien mengatakan bahwa ia tidak ingin mendengar tentang sesuatu hal
5. Klien tidak senang dengan perawat, atau sebaliknya
6. Perawat berpikir tentang sesuatu hal yang lain / tidak fokus ke pasien
7. Perawat sedang merencanakan pertanyaan selanjutnya
8. Perawat merasa terburu-buru
9. Perawat terlalu gelisah atau terburu-buru dalam bertanya
2. External ;
1. Suara lingkungan gaduh : TV, radio, pembicaraan di luar
2. Kurangnya privacy
3. Ruangan tidak memadai untuk dilakukannya wawancara
4. Interupsi atau pertanyaan dari staf perawat yang lain.
Teknik pengumpulan data yang kurang efektif :
1. Pertanyaan tertutup : tidak ada kebebasan dalam mengemukakan pendapat / keluhan / respon. Ex : Apakah Anda makan tiga kali sehari ?
2. Pertanyaan terrarah : secara khas menyebutkan respon yang diinginkan. Ex : ……………. Anda setuju bukan?
3. Menyelidiki : mengajukan pertanyaan yang terus-menerus
4. Menyetujui / tidak menyetujui. Menyebutkan secara tidak langsung bahwa klien benar atau salah. Ex : Anda tidak bermaksud seperti itu kan?
PENGAMATAN / OBSERVASI
Observasi adalah mengamati perilaku dan keadaan klien untuk memperoleh data tentang masalah kesehatan dan keperawatan klien. Observasi dilakukan dengan menggunakan penglihatan dan alat indra lainnya, melalui rabaan, sentuhan dan pendengaran. Tujuan dari observasi adalah mengumpulkan data tentang masalah yang dihadapi klien melalui kepekaan alat panca indra.
Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam melakukan observasi adalah :
1. Tidak selalu pemeriksaan yang akan kita lakukan dijelaskan secara terinci kepada klien (meskipun komunikasi terapeutik tetap harus dilakukan), karena terkadang hal ini dapat meningkatkan kecemasan klien atau mengaburkan data (data yang diperoleh menjadi tidak murni). Misalnya : `Pak, saya akan menghitung nafas bapak dalam satu menit` —- kemungkinan besar data yang diperoleh menjadi tidak valid, karena kemungkinan klien akan berusaha untuk mengatur nafasnya.
2. Menyangkut aspek fisik, mental, sosial dan spiritual klien
3. Hasilnya dicatat dalam catatan keperawatan, sehingga dapat dibaca dan dimengerti oleh perawat yang lain.
PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan fisik adalah melakukan pemeriksaan fisik klien untuk menentukan masalah kesehatan klien. Pemeriksaan fisik dapat dilakukan dengan berbagai cara, diantaranya adalah
1. Inspeksi
Adalah pemeriksaan yang dilakukan dengan cara melihat bagian tubuh yang diperiksa melalui pengamatan. Hasilnya seperti : Mata kuning (icteric), terdapat struma di leher, kulit kebiruan (sianosis), dll
2. Palpasi
Adlaah pemeriksaan fisik yang dilakukan melalui perabaan terhadap bagian-bagian tubuh yang mengalami kelainan. Misalnya adanya tumor, oedema, krepitasi (patah/retak tulang), dll.
3. Auskultasi
Adalah pemeriksaan fisik yang dilakukan melalui pendengaran. Biasanya menggunakan alat yang disebut dengan stetoskop. Hal-hal yang didengarkan adalah : bunyi jantung, suara nafas, dan bising usus.
4. Perkusi
Adalah pemeriksaan fisik yang dilakukan dengan mengetuk bagian tubuh menggunakan tangan atau alat bantu seperti reflek hammer untuk mengetahui reflek seseorang (dibicarakan khusus). Juga dilakukan pemeriksaan lain yang berkaitan dengan kesehatan fisik klien. Misalnya : kembung, batas-batas jantung, batas hepar-paru (mengetahui pengembangan paru), dll.
Pendekatan pengkajian fisik dapat menggunakan :
1. Head-to-toe (dari kepala s.d kaki)
2. ROS (Review of System)
3. Pola fungsi kesehatan (Gordon, 1982)
Setelah data terkumpul, dilakukan pengelompokkan data, yang dapat dilakukan dengan cara :
1. Berdasarkan sistem tubuh
2. Berdasarkan kebutuhan dasar (Maslow)
3. Berdasarkan teori keperawatan
4. Berdasarkan pola kesehatan fungsional.
B. ANALISIS DATA
Analisis data merupakan kemampuan kognitif dalam pengembangan daya berfikir dan penalaran yang dipengaruhi oleh latar belakang ilmu dan pengetahuan, pengalaman, dan pengertian keperawatan. Dalam melakukan analisis data, diperlukan kemampuan mengkaitkan data dan menghubungkan data tersebut dengan konsep, teori dan prinsip yang relevan untuk membuat kesimpulan dalam menentukan masalah kesehatan dan keperawatan klien.
Dasar analisis :
1. Anatomi – fisiologi
2. Patofisiologi penyakit
3. Mikrobiologi – parasitologi
4. Farmakologi
5. Ilmu perilaku
6. konsep-konsep (manusia, sehat-sakit, keperawatan, dll)
7. Tindakan dan prosedur keperawatan
8. Teori-teori keperawatan.
Fungsi analisis :
1. Dapat menginterpretasi data keperawatan dan kesehatan, sehingga data yang diperoleh memiliki makna dan arti dalam menentukan masalah dan kebutuhan klien
2. Sebagai proses pengambilan keputusan dalam menentukan alternatif pemecahan masalah yang dituangkan dalam rencana asuhan keperawatan, sebelum melakukan tindakan keperawatan.
Pedoman analisis data :
1. Menyusun kategorisasi data secara sistematis dan logis
2. Identifikasi kesenjangan data
3. Menentukan pola alternatif pemecahan masalah
4. Menerapkan teori, model, kerangka kerja, nrma dan standart, dibandingkan dengan data senjang
5. Identifikasi kemampuan dan keadaan yang menunjang asuhan keperawatan klien
6. Membuat hubungan sebab akibat antara data dengan masalah yang timbul.
Cara analisis data :
1. Validasi data, teliti kembali data yang telah terkumpul
2. Mengelompokkan data berdasarkan kebutuhan bio-psiko-sosial dan spiritual
3. Membandingkan dengan standart
4. Membuat kesimpulan tantang kesenjangan (masalah keperawatan) yang ditemukan
C. PRIORITAS MASALAH
Apabila masalah talah diidentifikasi, maka disusun daftar masalah yang ditemukan, kemudian diprioritaskan. Hal ini dilakukan karena tidak mungkin semua masalah diatasi bersama-sama sekaligus. Jadi diputuskan masalah mana yang yang dapat diatasi terlebih dahulu.
Dalam memprioritaskan kebutuhan klien, hirarki Maslow menjadi rujukan perawat dalam menentukan pemenuhan kebutuhan klien. Kebutuhan fisiologi menjadi kebutuhan utama manusia, kemudian diikuti oleh kebutuhan-kebutuhan psikososial seperti : aman-nyaman, pengetahuan, cinta-memiliki, harga diri dan aktualisasi diri.
HAL-HAL YANG HARUS DIPERHATIKAN DALAM PENGKAJIAN
1. Data yang dikumpulkan harus menyeluruh meliputi aspek bio-psiko-sosial dan spiritual
2. Menggunakan berbagai sumber yang ada relevansinya dengan masalah klien dan menggunakan cara-cara pengumpulan data yang sesuai dengan kebutuhan klien
3. Dilakukan secara sistematis dan terus-menerus
4. Dicatat dalam catatan keperawatan secara sistematis dan terus-menerus
5. Dikelompokkan menurut kebutuhan bio-psiko-sosial dan spiritual
6. Dianalisis dengan dukungan pengetahuan yang relevan.
DOKUMENTASI PENGKAJIAN
Fokus dokumentasi pengkajian pada data klinik adalah perawat dapat mengimplementasikan dan mengorganisasi data. Bentuk dokumentasi dapat berupa data dasar, lembar alur (flow sheet) dan catatan perkembangan, yang semuanya termasuk tipe pengkajian informasi. Untuk mencapai catatan pengkajian secara aktual, maka perlu dipertimbangkan pedoman dalam pembuatan pencatatan pengkajian, diantaranya :
1. Gunakan format yang terorganisasi
2. Gunakan format yang telah ada
3. Format yang mencakup pengkajian perkembangan, pemeriksaan dari kepala sampai dengan seluruh tubuh dapat memperluas informasi
4. Catat informasi tanpa bias dan nilai-nilai opini pribadi
5. Masukkan pernyataan yang mendukung klien
6. Jabarkan observasi dan hasil yang jelas
7. Ikuti kebijakan dan prosedur yang telah ada untuk pencatatan pengkajian
8. Tulis data secara ringkas
9. Setiap data yang dikumpulkan adalah data baru dan mendapatkan validasi
10. Dilakukan secara sistematis dan terus-menerus
11. Data harus dicatat, dapat dibaca dan dimengerti oleh orang lain
12. Data dikelompokkan dalam bio-psiko-sosio-spiritual, sesuaikan formatnya
13. Data dianalisis dengan dukungan pengetahuan yang relecan dan sesuai
14. Menuliskan identitas waktu
15. Menulis nama dan tanda tangan pelaksana pengkajian.
Lampiran.
1. Bagaimana cara mendapatkan data yang baik ?
1. Jaga kerahasiaan
2. Sebutkan nama
3. Jelaskan tujuan wawancara
4. Jaga kontak mata
5. Usahakan tidak tergesa-gesa
2. Bagaimana cara mengobservasi ?
1. Pergunakan panca indera
2. Tunjukkan penampilan yang baik
3. Tunjukkan sikap yang baik
4. Jaga pola interaksi yang baik
3. Bagaimana cara bertanya yang baik ?
1. Tanyakan pertama kali mengenai masalah yang paling dirasakan klien
2. Pergunakan istilah yang dimengerti oleh klien
3. Pergunakan lebih banyak pertanyaan terbuka
4. Pergunakan refleksi (mengulang kembali apa yang dikatakan oleh klien)
5. Jangan memulai pertanyaan pribadi
6. Tanyakan sesuatu yang penting dan tidak menyinggung
7. Pergunakan format pengkajian yang teorganisir dan disepakati oleh instansi
4. Bagaimana cara menjadi pendengar yang baik?
1. Jadilah pendengar yang aktif
2. Beri kesempatan kepada klien untuk menyelesaikan pembicaraannya
3. Bersabarlah jika klien `blocking`
4. Berikan perhatian yang penuh
5. Klarifikasi, ulang apa yang telah dikatakan dan simpulkan.
MODEL KEPERAWATAN DALAM PENGKAJIAN / PENGUMPULAN DATA
GORDON (1982) : Pola Kesehatan Fungsional
1. Pola penatalaksanaan kesehatan / persepsi sehat
1. Pola sehat – sejahtera yang dirasakan
2. Pengetahuan tentang gaya hidup dan berhubungan dengan sehat
3. Pengetahuan tentang praktik kesehatan preventif
4. Ketaatan pada ketentuan media dan keperawatan
2. Pola nutrisi – metabolik
1. Pola makan biasa dan masukan cairan
2. Tipe makanan dan cairan
3. Peningkatan / penurunan berat badan
4. Nafsu makan, pilihan makanan
3. Pola eliminasi
1. Defekasi, berkemih
2. Penggunaan alat bantu
3. Penggunaan obat-obatan
4. Pola aktivitas – latihan
1. Pola aktivitas, latihan dan rekreasi
2. Kemampuan untuk mengusahakan aktivitas sehari-hari (merawat diri, bekerja, dll)
5. Pola tidur dan istirahat
1. Pola tidur – istirahat dalam 24 jam
2. Kualitas dan kuantitas tidur
6. Pola kognitif – perseptual – keadekuatan alat sensori
1. Penglihatan, perasa, pembau
2. Kemampuan bahasa, belajar, ingatan dan pembuatan keputusan
7. Pola persepsi-konsep diri
1. Sikap klien mengenai dirinya
2. Persepsi klien tentang kemampuannya
3. Pola emosional
4. Citra diri, identitas diri, ideal diri, harga diri dan peran diri
8. Pola peran dan tanggung jawab
1. Persepsi klien tantang pola hubungan
2. Persepsi klien tentang peran dan tanggung jawab
9. Pola seksual – reproduksi
1. Kepuasan dan ketidakpuasan yang dirasakan klien terhadap seksualitasnya
2. Tahap dan pola reproduksi
10. Pola koping dan toleransi stress
1. Kemampuan mengendalian stress
2. Sumber pendukung
11. Pola nilai dan keyakinan
1. Nilai, tujuan dan keyakinan
2. Spiritual
3. Konflik
MODEL ROY`s (1984) : Model adaptasi :
1. Kebutuhan fisiologik
1. Aktivitas dan istirahat
2. Nutrisi
3. Eliminasi
4. Cairan dan elektrolit
5. Oksigen
6. Proteksi
7. Pengaturan suhu
8. Pengaturan sistem endokrin
2. Konsep diri
3. Fungsi peran
4. Interdependent
MODEL OREM (1985) : Self-care / kemandirian klien dalam merawat dirinya sendiri :
1. Pemenuhan kebutuhan oksigen
2. Pemenuhan kebutuhan cairan
3. Pemenuhan kebutuhan nutrisi
4. Pemenuhan kebutuhan eliminasi
5. Keseimbangan aktivitas dan istirahat
6. Sosial
7. Pencegahan
8. Promosi
DOENGOES (1993) :
1. Aktivitas / istirahat
2. Sirkulasi
3. Integritas ego
4. Eliminasi
5. Makanan dan cairan
6. Hygiene
7. Neurosensori
8. Nyeri / ketidaknyamanan
9. Pernafasan
10. Keamanan
11. Seksualitas
12. Interaksi sosial
13. Penyuluhan / pembelajaran
FITZ PATRICK (1991) : Pola respon manusia :
1. Memilih : memilih di antara alternatif-alternatif
2. Berkomunikasi : verbal – non verbal
3. Bertukaran : memberikan, melepaskan, dan kehilangan sesuatu
4. Merasakan : pengalaman, kesadaran, sensasi, pemahaman atau pengertian secara sadar / emosional
5. Mengetahui : mengenal – memahami
6. Bergerak : mengubah posisi, desakan untuk bertindak / melakukan sesuatu
7. Mempersepsikan : memahami dengan pikiran, sadar tentang indera / rangsangan eksternal
8. Berhubungan : menjalin hubungan, membangun hubungan, berada dalam beberapa asosiasi dengan benda, orang atau tempat
Menilai : perhatian, mengenal, peduli, berharga, berguna
Pengkajian yang sistematis dalam keperawatan dibagi dalam empat tahap kegiatan, yang meliputi ; pengumpulan data, analisis data, sistematika data dan penentuan masalah. Adapula yang menambahkannya dengan kegiatan dokumentasi data (meskipun setiap langkah dari proses keperawatan harus selalu didokumentasikan juga).
Pengumpulan dan pengorganisasian data harus menggambarkan dua hal, yaitu : status kesehatan klien dan kekuatan – masalah kesehatan yang dialami oleh klien.
Pengkajian keperawatan data dasar yang komprehensif adalah kumpulan data yang berisikan status kesehatan klien, kemampuan klien untuk mengelola kesehatan dan keperawatannya terhadap dirinya sendiri dan hasil konsultasi dari medis atau profesi kesehatan lainnya.
Data fokus keperawatan adalah data tentang perubahan-perubahan atau respon klien terhadap kesehatan dan masalah kesehatannya, serta hal-hal yang mencakup tindakan yang dilaksanakan kepada klien.
A. PENGUMPULAN DATA
Pengumpulan data adalah pengumpulan informasi tentang klien yang dilakukan secara sistematis untuk menentuan masalah-masalah, serta kebutuhan-kebutuhan keperawatan dan kesehatan klien.
Pengumpulan informasi merupakan tahap awal dalam proses keperawatan. Dari informasi yang terumpul, didapatkan data dasar tentang masalah-masalah yang dihadapi klien. Selanjutnya data dasar tersebut digunaan untuk menentuan diagnosis keperawatan, merencanakan asuhan keperawatan, serta tindaan keperawatan untuk mengatasi masalah-masalah klien.
Pengumpulan data dimulai sejak klien masuk ke rumah sakit (initial assessment), selama klien dirawat secara terus-menerus (ongoing assessment), serta pengkajian ulang untuk menambah / melengkapi data (re-assessment).
TUJUAN PENGUMPULAN DATA
1. Memperoleh informasi tentang keadaan kesehatan klien
2. Untuk menentukan masalah keperawatan dan kesehatan klien
3. Untuk menilai keadaan kesehatan klien
4. Untuk membuat keputusan yang tepat dalam menentukan langah-langkah beriutnya.
KARAKTERISTIK DATA
1. Lengkap
Seluruh data diperlukan untuk mengidentifikasi masalah keperawatan klien. Data yang terkumpul harus lengkap guna membantu mengatasi masalah klien yang adekuat. Misalnya klien tidak mau makan — kaji secara mendalam kenapa klien tidak mau makan (tidak cocok makanannya, kondisi fisiknya menolak untuk makan/patologis, atau sebab-sebab yang lain)
2. Akurat dan nyata
Untuk menghindari kesalahan, maka perawat harus berfikir secara akurat dan nyata untuk membuktikan benar-tidaknya apa yang telah didengar, diliha, diamati dan diukur melalui pemeriksaan ada tidaknya validasi terhadap semua data yang sekiranya meragukan. Perawat tidak boleh langsung membuat kesimpulan tentang suatu kondisi klien. Misalnya, klien tidak mau makan. Perawat tidak boleh langsung menuliskan : `klien tidak mau makan karena depresi berat`. Diperlukan penyelidikan lanjutan untuk menetapkan kondisi klien. Dokumentasikan apa adanya sesuai yang ditemukan pada saat pengkajian.
3. Relevan
Pencatatan data yang komprehensif biasanya memerlukan banyak sekali data yang harus dikumpulkan, sehingga menyita waktu perawat untuk mengidentifikasi.
INFORMASI YANG DIPERLUKAN
1. Segala sesuatu tentang klien sebagai makhluk bio-psiko-sosial & spiritual
2. Kemampuan dalam mengatasi masalah dalam kehidupan sehari-hari
3. Masalah kesehatan dan keperawatan yang mengganggu kemampuan klien
4. Keadaan sekarang yang berkaitan dengan rencana asuhan keperawatan yang akan dilakuan terhadap klien
SUMBER DATA
1. Sumber data Primer
Sumber data primer adalah data-data yang dikumpulkan dari klien, yang dapat memberikan informasi yang lengap tentang masalah kesehatan dan keperawatan yang dihadapinya.
2. Sumber data Sekunder
Sumber data sekunder adalah data-data yang diumpulkan dari orang terdekat klien (keluarga), seperti orang tua, saudara, atau pihak lain yang mengerti dan dekat dengan klien
3. Sumber data lainnya
Catatan klien (perawatan atau rekam medis klien) yang merupakan riwayat penyakit dan perawatan klien di masa lalu.
Secara umum, sumber data yang dapat digunakan dalam pengumpulan data adalah :
1. Klien sendiri sebagai sumber data utama (primer)
2. Orang terdekat
3. Catatan klien
4. Riwayat penyakit (pemeriksaan fisik dan catatan perkembangan)
5. Konsultasi
6. Hasil pemeriksaan diagnostik
7. Catatan medis dan anggota tim kesehatan lainnya
8. Perawat lain
9. Kepustakaan
JENIS DATA
1. Data Objektif
Merupakan data yang diperoleh melalui suatu pengukuran dan pemeriksaan dengan menggunakan standart yang diakui (berlaku), seperti : warna kulit, tanda-tanda vital, tingkat kesadaran, dll. Data-data tersebut diperoleh melalui `senses` : Sight, smell, hearing, touch dan taste.
2. Data Subjektif
Merupakan data yang diperoleh dari keluhan-keluhan yang disampaikan oleh klien, misalnya rasa nyeri, pusing, mual, ketakutan, kecemasan, ketidaktahuan, dll.
CARA PENGUMPULAN DATA
Agar data dapat terkumpul dengan baik dan terarah, sebaiknya dilakukan penggolongan atau klasifikasi data berdasarkan indentitas klien, keluhan utama, riwayat kesehatan, keadaan fisik, psikologis, sosial, spiritual, intelegensi, hasil-hasil pemeriksaan dan keadaan khusus lainnya.
Cara yang biasa digunakan untuk mengumpulkan data tentang klien antara lain : wawancara (interview), pengamatan (observasi), pemeriksaan fisik (pshysical assessment) dan studi dokumentasi.
WAWANCARA
Wawancara adalah menanyakan atau membuat tanya-jawab yang berkaitan dengan masalah yang dihadapi oleh klien, biasa juga disebut dengan anamnesa. Wawancara berlangsung untu menanyakan hal-hal yang berhubungan dengan masalah yang dihadapi klien dan merupakan suatu komunikasi yang direncanakan.
Tujuan dari wawancara adalah untuk memperoleh data tentang masalah kesehatan dan masalah keperawatan klien, serta untuk menjalin hubungan antara perawat dengan klien. Selain itu wawancara juga bertujuan untuk membantu klien memperoleh informasi dan berpartisipasi dalam identifikasi masalah dan tujuan keperawatan, serta membantu perawat untuk menentukan investigasi lebih lanjut selama tahap pengajian.
Semua interaksi perawat dengan klien adalah berdasarkan komunikasi. Komunikasi keperawatan adalah suatu proses yang kompleks dan memerlukan kemampuan skill komunikasi dan interaksi. Komunikasi keperawatan biasanya digunaan untuk memperoleh riwayat keperawatan. Istilah komunikasi terapeutik adalah suatu teknik yang berusaha untuk mengajak klien dan keluarga untuk bertuar pikiran dan perasaan. Teknik tersebut mencakup ketrampilan secara verbal maupun non verbal, empati dan rasa kepedulian yang tinggi.
Teknik verbal meliputi pertanyaan terbuka atau tertutup, menggali jawaban dan memvalidasi respon klien. Teknik non verbal meliputi : mendengarkan secara aktif, diam, sentuhan dan konta mata. Mendengarkan secara aktif merupakan suatu hal yang penting dalam pengumpulan data, tetapi juga merupakan sesuatu hal yang sulit dipelajari.
Tahapan wawancara / komunikasi :
1. Persiapan.
Sebelum melaukan komunikasi dengan klien, perawat harus melakukan persiapan dengan membaca status klien. Perawat diharapkan tidak mempunyai prasangka buruk kepada klien, karena akan mengganggu dalam membina hubungan saling percaya dengan klien.
Jika klien belum bersedia untuk berkomunikasi, perawat tidak boleh memaksa atau memberi kesempatan kepada klien kapan mereka sanggup. Pengaturan posisi duduk dan teknik yang akan digunakan dalam wawancara harus disusun sedemikian rupa guna memperlancar wawancara.
2. Pembukaan atau perkenalan
Langkah pertama perawat dalam mengawali wawancara adalah dengan memperkenalkan diri : nama, status, tujuan wawancara, waktu yang diperlukan dan faktor-faktor yang menjadi pokok pembicaraan. Perawat perlu memberikan informasi kepada klien mengenai data yang terkumpul dan akan disimpan dimana, bagaimana menyimpannya dan siapa saja yang boleh mengetahuinya.
3. Isi / tahap kerja
Selama tahap kerja dalam wawancara, perawat memfokuskan arah pembicaraan pada masalah khusus yang ingin diketahui. Hal-hal yang perlu diperhatikan :
1. Fokus wawancara adalah klien
2. Mendengarkan dengan penuh perhatian. Jelaskan bila perlu.
3. Menanyakan keluhan yang paling dirasakan oleh klien
4. Menggunakan bahasa yang mudah dimengerti oleh klien
5. Gunakan pertanyaan terbuka dan tertutup tepat pada waktunya
6. Bila perlu diam, untuk memberikan kesempatan kepada klien untuk mengungkapkan perasaannya
7. Sentuhan teraputik, bila diperlukan dan memungkinan.
4. Terminasi
Perawat mempersiapkan untu penutupan wawancara. Untuk itu klien harus mengetahui kapan wawancara dan tujuan dari wawancara pada awal perkenalan, sehingga diharapkan pada akhir wawancara perawat dan klien mampu menilai keberhasilan dan dapat mengambil kesimpulan bersama. Jika diperlukan, perawat perlu membuat perjanjian lagi untuk pertemuan berikutnya.
Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam melakukan wawancara dengan klien adalah :
1. Menerima keberadaan klien sebagaimana adanya
2. Memberikan kesempatan kepada klien untuk menyampaikan keluhan-keluhannya / pendapatnya secara bebas
3. Dalam melakukan wawancara harus dapat menjamin rasa aman dan nyaman bagi klien
4. Perawat harus bersikap tenang, sopan dan penuh perhatian
5. Menggunakan bahasa yang mudah dimengerti
6. Tidak bersifat menggurui
7. Memperhatikan pesan yang disampaikan
8. Mengurangi hambatan-hambatan
9. Posisi duduk yang sesuai (berhadapan, jarak tepat/sesuai, cara duduk)
10. Menghindari adanya interupsi
11. Mendengarkan penuh dengan perasaan
12. Memberikan kesempatan istirahat kepada klien
Macam wawancara :
1. Auto anamnese : wawancara dengan klien langsung
2. Allo anamnese : wawancara dengan keluarga / orang terdekat.
Hambatan wawancara :
1. Internal :
1. Pandangan atau pendapat yang berbeda
2. Penampilan klien berbeda
3. Klien dalam keadaan cemas, nyeri, atau kondisinya menurun
4. Klien mengatakan bahwa ia tidak ingin mendengar tentang sesuatu hal
5. Klien tidak senang dengan perawat, atau sebaliknya
6. Perawat berpikir tentang sesuatu hal yang lain / tidak fokus ke pasien
7. Perawat sedang merencanakan pertanyaan selanjutnya
8. Perawat merasa terburu-buru
9. Perawat terlalu gelisah atau terburu-buru dalam bertanya
2. External ;
1. Suara lingkungan gaduh : TV, radio, pembicaraan di luar
2. Kurangnya privacy
3. Ruangan tidak memadai untuk dilakukannya wawancara
4. Interupsi atau pertanyaan dari staf perawat yang lain.
Teknik pengumpulan data yang kurang efektif :
1. Pertanyaan tertutup : tidak ada kebebasan dalam mengemukakan pendapat / keluhan / respon. Ex : Apakah Anda makan tiga kali sehari ?
2. Pertanyaan terrarah : secara khas menyebutkan respon yang diinginkan. Ex : ……………. Anda setuju bukan?
3. Menyelidiki : mengajukan pertanyaan yang terus-menerus
4. Menyetujui / tidak menyetujui. Menyebutkan secara tidak langsung bahwa klien benar atau salah. Ex : Anda tidak bermaksud seperti itu kan?
PENGAMATAN / OBSERVASI
Observasi adalah mengamati perilaku dan keadaan klien untuk memperoleh data tentang masalah kesehatan dan keperawatan klien. Observasi dilakukan dengan menggunakan penglihatan dan alat indra lainnya, melalui rabaan, sentuhan dan pendengaran. Tujuan dari observasi adalah mengumpulkan data tentang masalah yang dihadapi klien melalui kepekaan alat panca indra.
Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam melakukan observasi adalah :
1. Tidak selalu pemeriksaan yang akan kita lakukan dijelaskan secara terinci kepada klien (meskipun komunikasi terapeutik tetap harus dilakukan), karena terkadang hal ini dapat meningkatkan kecemasan klien atau mengaburkan data (data yang diperoleh menjadi tidak murni). Misalnya : `Pak, saya akan menghitung nafas bapak dalam satu menit` —- kemungkinan besar data yang diperoleh menjadi tidak valid, karena kemungkinan klien akan berusaha untuk mengatur nafasnya.
2. Menyangkut aspek fisik, mental, sosial dan spiritual klien
3. Hasilnya dicatat dalam catatan keperawatan, sehingga dapat dibaca dan dimengerti oleh perawat yang lain.
PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan fisik adalah melakukan pemeriksaan fisik klien untuk menentukan masalah kesehatan klien. Pemeriksaan fisik dapat dilakukan dengan berbagai cara, diantaranya adalah
1. Inspeksi
Adalah pemeriksaan yang dilakukan dengan cara melihat bagian tubuh yang diperiksa melalui pengamatan. Hasilnya seperti : Mata kuning (icteric), terdapat struma di leher, kulit kebiruan (sianosis), dll
2. Palpasi
Adlaah pemeriksaan fisik yang dilakukan melalui perabaan terhadap bagian-bagian tubuh yang mengalami kelainan. Misalnya adanya tumor, oedema, krepitasi (patah/retak tulang), dll.
3. Auskultasi
Adalah pemeriksaan fisik yang dilakukan melalui pendengaran. Biasanya menggunakan alat yang disebut dengan stetoskop. Hal-hal yang didengarkan adalah : bunyi jantung, suara nafas, dan bising usus.
4. Perkusi
Adalah pemeriksaan fisik yang dilakukan dengan mengetuk bagian tubuh menggunakan tangan atau alat bantu seperti reflek hammer untuk mengetahui reflek seseorang (dibicarakan khusus). Juga dilakukan pemeriksaan lain yang berkaitan dengan kesehatan fisik klien. Misalnya : kembung, batas-batas jantung, batas hepar-paru (mengetahui pengembangan paru), dll.
Pendekatan pengkajian fisik dapat menggunakan :
1. Head-to-toe (dari kepala s.d kaki)
2. ROS (Review of System)
3. Pola fungsi kesehatan (Gordon, 1982)
Setelah data terkumpul, dilakukan pengelompokkan data, yang dapat dilakukan dengan cara :
1. Berdasarkan sistem tubuh
2. Berdasarkan kebutuhan dasar (Maslow)
3. Berdasarkan teori keperawatan
4. Berdasarkan pola kesehatan fungsional.
B. ANALISIS DATA
Analisis data merupakan kemampuan kognitif dalam pengembangan daya berfikir dan penalaran yang dipengaruhi oleh latar belakang ilmu dan pengetahuan, pengalaman, dan pengertian keperawatan. Dalam melakukan analisis data, diperlukan kemampuan mengkaitkan data dan menghubungkan data tersebut dengan konsep, teori dan prinsip yang relevan untuk membuat kesimpulan dalam menentukan masalah kesehatan dan keperawatan klien.
Dasar analisis :
1. Anatomi – fisiologi
2. Patofisiologi penyakit
3. Mikrobiologi – parasitologi
4. Farmakologi
5. Ilmu perilaku
6. konsep-konsep (manusia, sehat-sakit, keperawatan, dll)
7. Tindakan dan prosedur keperawatan
8. Teori-teori keperawatan.
Fungsi analisis :
1. Dapat menginterpretasi data keperawatan dan kesehatan, sehingga data yang diperoleh memiliki makna dan arti dalam menentukan masalah dan kebutuhan klien
2. Sebagai proses pengambilan keputusan dalam menentukan alternatif pemecahan masalah yang dituangkan dalam rencana asuhan keperawatan, sebelum melakukan tindakan keperawatan.
Pedoman analisis data :
1. Menyusun kategorisasi data secara sistematis dan logis
2. Identifikasi kesenjangan data
3. Menentukan pola alternatif pemecahan masalah
4. Menerapkan teori, model, kerangka kerja, nrma dan standart, dibandingkan dengan data senjang
5. Identifikasi kemampuan dan keadaan yang menunjang asuhan keperawatan klien
6. Membuat hubungan sebab akibat antara data dengan masalah yang timbul.
Cara analisis data :
1. Validasi data, teliti kembali data yang telah terkumpul
2. Mengelompokkan data berdasarkan kebutuhan bio-psiko-sosial dan spiritual
3. Membandingkan dengan standart
4. Membuat kesimpulan tantang kesenjangan (masalah keperawatan) yang ditemukan
C. PRIORITAS MASALAH
Apabila masalah talah diidentifikasi, maka disusun daftar masalah yang ditemukan, kemudian diprioritaskan. Hal ini dilakukan karena tidak mungkin semua masalah diatasi bersama-sama sekaligus. Jadi diputuskan masalah mana yang yang dapat diatasi terlebih dahulu.
Dalam memprioritaskan kebutuhan klien, hirarki Maslow menjadi rujukan perawat dalam menentukan pemenuhan kebutuhan klien. Kebutuhan fisiologi menjadi kebutuhan utama manusia, kemudian diikuti oleh kebutuhan-kebutuhan psikososial seperti : aman-nyaman, pengetahuan, cinta-memiliki, harga diri dan aktualisasi diri.
HAL-HAL YANG HARUS DIPERHATIKAN DALAM PENGKAJIAN
1. Data yang dikumpulkan harus menyeluruh meliputi aspek bio-psiko-sosial dan spiritual
2. Menggunakan berbagai sumber yang ada relevansinya dengan masalah klien dan menggunakan cara-cara pengumpulan data yang sesuai dengan kebutuhan klien
3. Dilakukan secara sistematis dan terus-menerus
4. Dicatat dalam catatan keperawatan secara sistematis dan terus-menerus
5. Dikelompokkan menurut kebutuhan bio-psiko-sosial dan spiritual
6. Dianalisis dengan dukungan pengetahuan yang relevan.
DOKUMENTASI PENGKAJIAN
Fokus dokumentasi pengkajian pada data klinik adalah perawat dapat mengimplementasikan dan mengorganisasi data. Bentuk dokumentasi dapat berupa data dasar, lembar alur (flow sheet) dan catatan perkembangan, yang semuanya termasuk tipe pengkajian informasi. Untuk mencapai catatan pengkajian secara aktual, maka perlu dipertimbangkan pedoman dalam pembuatan pencatatan pengkajian, diantaranya :
1. Gunakan format yang terorganisasi
2. Gunakan format yang telah ada
3. Format yang mencakup pengkajian perkembangan, pemeriksaan dari kepala sampai dengan seluruh tubuh dapat memperluas informasi
4. Catat informasi tanpa bias dan nilai-nilai opini pribadi
5. Masukkan pernyataan yang mendukung klien
6. Jabarkan observasi dan hasil yang jelas
7. Ikuti kebijakan dan prosedur yang telah ada untuk pencatatan pengkajian
8. Tulis data secara ringkas
9. Setiap data yang dikumpulkan adalah data baru dan mendapatkan validasi
10. Dilakukan secara sistematis dan terus-menerus
11. Data harus dicatat, dapat dibaca dan dimengerti oleh orang lain
12. Data dikelompokkan dalam bio-psiko-sosio-spiritual, sesuaikan formatnya
13. Data dianalisis dengan dukungan pengetahuan yang relecan dan sesuai
14. Menuliskan identitas waktu
15. Menulis nama dan tanda tangan pelaksana pengkajian.
Lampiran.
1. Bagaimana cara mendapatkan data yang baik ?
1. Jaga kerahasiaan
2. Sebutkan nama
3. Jelaskan tujuan wawancara
4. Jaga kontak mata
5. Usahakan tidak tergesa-gesa
2. Bagaimana cara mengobservasi ?
1. Pergunakan panca indera
2. Tunjukkan penampilan yang baik
3. Tunjukkan sikap yang baik
4. Jaga pola interaksi yang baik
3. Bagaimana cara bertanya yang baik ?
1. Tanyakan pertama kali mengenai masalah yang paling dirasakan klien
2. Pergunakan istilah yang dimengerti oleh klien
3. Pergunakan lebih banyak pertanyaan terbuka
4. Pergunakan refleksi (mengulang kembali apa yang dikatakan oleh klien)
5. Jangan memulai pertanyaan pribadi
6. Tanyakan sesuatu yang penting dan tidak menyinggung
7. Pergunakan format pengkajian yang teorganisir dan disepakati oleh instansi
4. Bagaimana cara menjadi pendengar yang baik?
1. Jadilah pendengar yang aktif
2. Beri kesempatan kepada klien untuk menyelesaikan pembicaraannya
3. Bersabarlah jika klien `blocking`
4. Berikan perhatian yang penuh
5. Klarifikasi, ulang apa yang telah dikatakan dan simpulkan.
MODEL KEPERAWATAN DALAM PENGKAJIAN / PENGUMPULAN DATA
GORDON (1982) : Pola Kesehatan Fungsional
1. Pola penatalaksanaan kesehatan / persepsi sehat
1. Pola sehat – sejahtera yang dirasakan
2. Pengetahuan tentang gaya hidup dan berhubungan dengan sehat
3. Pengetahuan tentang praktik kesehatan preventif
4. Ketaatan pada ketentuan media dan keperawatan
2. Pola nutrisi – metabolik
1. Pola makan biasa dan masukan cairan
2. Tipe makanan dan cairan
3. Peningkatan / penurunan berat badan
4. Nafsu makan, pilihan makanan
3. Pola eliminasi
1. Defekasi, berkemih
2. Penggunaan alat bantu
3. Penggunaan obat-obatan
4. Pola aktivitas – latihan
1. Pola aktivitas, latihan dan rekreasi
2. Kemampuan untuk mengusahakan aktivitas sehari-hari (merawat diri, bekerja, dll)
5. Pola tidur dan istirahat
1. Pola tidur – istirahat dalam 24 jam
2. Kualitas dan kuantitas tidur
6. Pola kognitif – perseptual – keadekuatan alat sensori
1. Penglihatan, perasa, pembau
2. Kemampuan bahasa, belajar, ingatan dan pembuatan keputusan
7. Pola persepsi-konsep diri
1. Sikap klien mengenai dirinya
2. Persepsi klien tentang kemampuannya
3. Pola emosional
4. Citra diri, identitas diri, ideal diri, harga diri dan peran diri
8. Pola peran dan tanggung jawab
1. Persepsi klien tantang pola hubungan
2. Persepsi klien tentang peran dan tanggung jawab
9. Pola seksual – reproduksi
1. Kepuasan dan ketidakpuasan yang dirasakan klien terhadap seksualitasnya
2. Tahap dan pola reproduksi
10. Pola koping dan toleransi stress
1. Kemampuan mengendalian stress
2. Sumber pendukung
11. Pola nilai dan keyakinan
1. Nilai, tujuan dan keyakinan
2. Spiritual
3. Konflik
MODEL ROY`s (1984) : Model adaptasi :
1. Kebutuhan fisiologik
1. Aktivitas dan istirahat
2. Nutrisi
3. Eliminasi
4. Cairan dan elektrolit
5. Oksigen
6. Proteksi
7. Pengaturan suhu
8. Pengaturan sistem endokrin
2. Konsep diri
3. Fungsi peran
4. Interdependent
MODEL OREM (1985) : Self-care / kemandirian klien dalam merawat dirinya sendiri :
1. Pemenuhan kebutuhan oksigen
2. Pemenuhan kebutuhan cairan
3. Pemenuhan kebutuhan nutrisi
4. Pemenuhan kebutuhan eliminasi
5. Keseimbangan aktivitas dan istirahat
6. Sosial
7. Pencegahan
8. Promosi
DOENGOES (1993) :
1. Aktivitas / istirahat
2. Sirkulasi
3. Integritas ego
4. Eliminasi
5. Makanan dan cairan
6. Hygiene
7. Neurosensori
8. Nyeri / ketidaknyamanan
9. Pernafasan
10. Keamanan
11. Seksualitas
12. Interaksi sosial
13. Penyuluhan / pembelajaran
FITZ PATRICK (1991) : Pola respon manusia :
1. Memilih : memilih di antara alternatif-alternatif
2. Berkomunikasi : verbal – non verbal
3. Bertukaran : memberikan, melepaskan, dan kehilangan sesuatu
4. Merasakan : pengalaman, kesadaran, sensasi, pemahaman atau pengertian secara sadar / emosional
5. Mengetahui : mengenal – memahami
6. Bergerak : mengubah posisi, desakan untuk bertindak / melakukan sesuatu
7. Mempersepsikan : memahami dengan pikiran, sadar tentang indera / rangsangan eksternal
8. Berhubungan : menjalin hubungan, membangun hubungan, berada dalam beberapa asosiasi dengan benda, orang atau tempat
Menilai : perhatian, mengenal, peduli, berharga, berguna
Subscribe to:
Posts (Atom)